Fraude al Medicare: Cómo Reconocerlo, Reportarlo y Prevenirlo

Considera esta situación hipotética: tu nueva tarjeta de Medicare llega a tu correo. Poco después, recibes una llamada telefónica de alguien que dice representar a Medicare o al gobierno federal.

La persona en el teléfono dice: “Solo necesitamos tu número de Seguro Social para activar tu nueva tarjeta. Necesitamos tu información de cuenta bancaria para sincronizar tu tarjeta con el banco. Tendrás que enviar tu tarjeta anterior por correo ahora que tiene la nueva”.

La persona que te está llamando incluso te podría amenazar con cancelar tus beneficios a menos que cumplas con sus peticiones.

El escenario descrito arriba es tan solo un ejemplo de un tipo reciente de estafa en Medicare. A continuación, le daremos una mirada más profunda a los tipos de estafas de Medicare y cómo proteger tu bolsillo y el de tus seres queridos de ella.

Los muchos rostros de los gastos ilegales en Medicare

Los gastos ilegales en Medicare se pueden dividir en cuatro categorías: fraudes, estafas, abusos y despilfarros. El fraude y las estafas de Medicare son actos intencionales y deshonestos; mientras que el abuso y el despilfarro pueden ser el resultado de errores de buena fe o descuidos sin intención de daño, pero cuyos efectos pueden ser igual de dañinos. 

• El fraude al Medicare se da cuando los doctores, farmacéuticos y otros profesionales de la salud, a sabiendas y a propósito, reclaman reembolsos a los cuales no tienen derecho, cobrando así dinero a Medicare de manera ilegal.
  
  
• Las estafas a Medicare, como la descrita anteriormente y que involucran el uso de tarjetas, se dan cuando los individuos se hacen pasar por profesionales de la salud para recolectar y usar la información personal de un beneficiario de Medicare y luego recibir atención médica o dinero que no les pertenece. Las estafas también pueden ser llevadas a cabo por beneficiarios de Medicare que explotan el sistema para su propia ganancia personal.
  
  
• El abuso de Medicare ocurre cuando un profesional de la salud, de manera inconsciente o sin intención, reclama un pago al cual no tiene derecho de parte de Medicare. Un ejemplo de abuso de Medicare es cuando un doctor comete un error de facturación y solicita, sin darse cuenta, un reembolso no merecido.
  
  
• El despilfarro en Medicare involucra el uso excesivo de servicios que resulta en costos innecesarios.

Se estima que el costo de los pagos inapropiados de Medicare solamente en el 2016 fue cerca de $60 mil millones, o más de $1,000 por beneficiario. Para ponerlo en perspectiva, la tasa de pagos erróneos de Medicare ronda el 11%, o aproximadamente uno de cada nueve reclamos.²

Tipos de fraude y estafas a Medicare

Existen muchas formas distintas mediante las cuales se puede incurrir en gastos ilegales en Medicare: 

• Doble facturación
  Este tipo de fraude al Medicare implica cobrar dos veces por un servicio o producto que solo se suministró una vez.
  
  
• Facturación fantasma
  Esto implica facturar por exámenes, procedimientos o servicios médicos que nunca fueron realizados en verdad. Esta es una de las formas más comunes de fraude al Medicare.
  
  
• Alteración de códigos
  Esto es cuando se alteran los códigos asignados a servicios facturables específicos, para reflejar un nivel de servicio más alto que el que se prestó en realidad. Este tipo de estafa se lleva a cabo para recibir, de manera fraudulenta, reembolsos más altos que los requeridos por parte de Medicare.
  
  
• Desglose
  Esto involucra tomar un servicio integral y separarlo en varios servicios específicos para poder facturar cada uno por separado. Esto lleva a un reembolso total más elevado.
  
  
• Coimas
  Las coimas ocurren cuando un proveedor acepta pagos de parte de una empresa farmacéutica o vendedor de equipos médicos a cambio de emitir recomendaciones o recetar el uso de dichos productos a sus pacientes.
  
  
• Servicios innecesarios
  Ejecutar un servicio médico innecesario para poder recibir compensación de parte de Medicare es una forma común de fraude.
  
  
• Reporte falso de precios
  Esto ocurre cuando se envía información falsa de precios a Medicare respecto al verdadero costo de un producto o servicio.
  
  
• Documentación médica inadecuada
  Esto implica el dejar de mantener una documentación apropiada de todos los productos o servicios prestados.
  
  
• Beneficiarios no elegibles
  Algunas estafas en Medicare implican proveer atención médica y presentar reclamos de reembolso a nombre de un paciente que no es un beneficiario elegible de Medicare.
  
  
• Promoción de farmacéuticos no aprobados
  Este tipo de fraude involucra el mercadeo o promoción de drogas farmacéuticas para ser usadas de maneras que no son recomendadas en la etiqueta aprobada por la FDA para dicha droga.   
  
  
• Proveedores no autorizados
  Otra forma de fraude al Medicare se da cuando se presenta un reclamo de reembolso de parte de un profesional de la salud que no tiene licencia para operar. 

Sin embargo, no siempre son los profesionales de la salud los que cometen fraudes en Medicare. Entre los ejemplos adicionales de estafas en Medicares se incluyen: 

• Personas sin cobertura que ofrecen dinero o bienes a beneficiarios de Medicare a cambio de su número de cobertura para poder usar los beneficios de éstos.
  
  
• Vendedores que ofrecen planes de medicamentos bajo prescripción que no se encuentran en la lista de planes aprobados de Medicare Parte D.
  
  
• Empresas aseguradoras que usan información falsa o tácticas de venta engañosas para vender planes de Medicare Parte C o Parte D.
  
  
• Intentos de lograr que una persona se inscriba en Medicare Parte B a través de una entidad distinta a la Administración de la Seguro Social, la cual es el único ente mediante el cual usted se puede inscribir en Parte B.

Consejos para protegerse contra fraudes a Medicare

Los funcionarios de Medicare nunca te contactarán por teléfono o correo electrónico, a menos que estén respondiendo alguna solicitud de información que tú has solicitado. En otras palabras, Medicare nunca te contactará sin previo aviso. Es muy importante recordar esto para protegerte contra fraudes, estafas y abusos en Medicare.

La comunicación oficial de parte de Medicare solo se da por correo y, por otra parte, ningún representante de Medicare irá nunca a tu casa. Tampoco existen los “representantes de ventas” de Medicare Parte A o Parte B.

Hay algunas cosas adicionales que puedes hacer y tener en cuenta para protegerte contra fraude de Medicare:

• Al recibir tu nueva tarjeta de Medicare en el correo, destruye la anterior. También, ten en cuenta que Medicare no te contactará para verificar ninguna información ni para activar la tarjeta; o sea que no tienes que hacer nada después de recibir tu tarjeta nueva, más que guardarla en un lugar seguro. La misma se activa de inmediato mientras que tu tarjeta anterior puede seguir siendo usada hasta el 31 de diciembre.
  
  
• Usa un calendario para darle seguimiento a todos los tratamientos de salud que recibas, incluyendo detalles sobre qué tipos de exámenes y servicios fueron realizados y cuándo. Compara esta información con tus resúmenes de Medicare para asegurar que éstos sean correctos.
  
  
• Sospecha de cualquier profesional de la salud que te diga que un servicio o producto no está cubierto por Medicare pero que ellos “saben cómo facturar a Medicare” para que el programa lo pague.
  
  
• Sospecha de cualquier profesional de la salud que insista de manera agresiva algún servicio o producto que tú sientes es innecesario o existan alternativas adecuadas.
  
  
• No aceptes suministros médicos de vendedores puerta a puerta que afirmen representar a Medicare. Recuerda, Medicare no envía representantes a domicilio a vender ningún producto o servicio.
  
  
• Nunca prestes tu tarjeta ni le digas tu número de Medicare a nadie.
  
  
• Sospecha de cualquier persona que ofrezca exámenes médicos gratuitos y que “solo necesitan ver tu tarjeta Medicare”.

Qué hacer si sospechas de un fraude al Medicare

Si sospechas de la existencia de un fraude o abuso de Medicare, existen varias agencias gubernamentales que puedes contactar y que están comprometidas a luchar contra este tipo de crímenes. No solo es lo correcto, sino que reportar fraudes a Medicare puede incluso llegar a pagar cuantiosas recompensas.

Cualquier instancia de sospecha de fraude o abuso puede ser reportada a alguna de las siguientes agencias:

• Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
  Reporta el fraude en línea o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
  
  
• Programa de Patrulla Medicare Senior
  Ubica el Programa de Patrulla Senior de Medicare (SMP por sus siglas en inglés) de tu estado.
  
  
• Oficina del Inspector General
  Reporta el fraude en línea o llamando al 1-800-447-8477.

También puedes contactar a las autoridades policiales locales cuando sospeches de fraude o abuso de Medicare.

Identificar el fraude y abuso de Medicare ayuda a resguardar la integridad del programa, mantiene los costos bajos y persigue a los criminales. Como beneficiario de Medicare, es tu deber poner tu granito de arena para ayudar a combatir el fraude al Medicare para el beneficio de todos.